INFORMATIONS GENERALES

Prénom :
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Code postal :     Commune :

Téléphone :    Fax :

E-mail :

Profession (artisan, agriculteur, salarié...) :


RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE LOGEMENT

Vous êtes ...  Propriétaire Locataire   ...  depuis (année)

Nombre d'occupants :

Type de logement :   Appartement Maison en campagne Maison en ville

Âge du logement :     Avant 1975 1975-1985 1986-1995 Après 1996

Surface chauffée : m2


LES ENERGIES QUE VOUS UTILISEZ...

Pour le chauffage :


Pour l'eau chaude sanitaire :


Pour la cuisson :



VOS MOTIVATIONS...

Pourquoi souhaitez-vous participer à cette opération (motivations, objectifs, projets...) ?


Si ma candidature est sélectionnée, je m'engage :
à participer au Challenge de l’énergie (accompagnement gratuit) sur la durée de l’opération (environ 6 mois),
à transmettre les informations nécessaires à l’animateur (questionnaire, factures énergétiques, relevés de compteurs),
à participer aux réunions «Challenge de l’énergie» (2 ou 3 réunions en soirée),
à mettre en place de nouveaux gestes pour faire des économies d’énergie.

Pour envoyer votre pré-inscription, veuillez cliquer sur le lien "Valider" ci-dessous.